一、事项编码
005942363QR03239007
二、适用范围
本市行政区域内企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织的职工和个体工商户的雇工。
三、事项类型
其他职权
四、设立依据
《中华人民共和国社会保险法》（中华人民共和国主席令第三十五号）；
《工伤保险条例》（国务院令第586号）第二十三条 劳动能力鉴定由用人单位、工伤职工或者其近亲属向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出申请，并提供工伤认定决定和职工工伤医疗的有关资料。第二十四条 省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会和设区的市级劳动能力鉴定委员会分别由省、自治区、直辖市和设区的市级社会保险行政部门、卫生行政部门、工会组织、经办机构代表以及用人单位代表组成。第二十六条：申请鉴定的单位或者个人对设区的市级劳动能力鉴定委员会作出的鉴定结论不服的，可以在收到该鉴定结论之日起15日内向省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会提出再次鉴定申请。省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会作出的劳动能力鉴定结论为最终结论。
《工伤职工劳动能力鉴定管理办法》（人社部、卫计委令第21号）第三条：“省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会和设区的市级（含直辖市的市辖区、县，下同）劳动能力鉴定委员会分别由省、自治区、直辖市和设区的市级人力资源社会保障行政部门、卫生计生行政部门、工会组织、用人单位代表以及社会保险经办机构代表组成。承担劳动能力鉴定委员会日常工作的机构，其设置方式由各地根据实际情况决定。”第五条：“设区的市级劳动能力鉴定委员会负责本辖区内的劳动能力初次鉴定、复查鉴定。省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会负责对初次鉴定或者复查鉴定结论不服提出的再次鉴定。
五、受理机构
驻马店市就业和社会保障服务大厅窗口
六、决定机构
驻马店市劳动能力鉴定委员会
七、办理条件
（一）准予办理的条件：
1.职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后认为所患疾病与工伤有因果关系的；
2.申请材料齐全的。
（二）不准予办理的条件
1. 职工发生工伤，经治疗伤情不稳定的；
2.申请材料不齐全的。
（三）其他需说明的情形
无。
八、申办材料
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序号 |
材料名称 |
来源渠道 |
材料性质 |
材料类型 |
材料 数量 |
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1 |
劳动能力鉴定申请表 |
申请人自备 |
加盖申请单位红章 |
原件 |
1 |
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2 |
认定工伤决定书 |
申请人自备 |
审原件留复印件 |
复印件 |
1 |
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3 |
原始住院病历 |
申请人自备 |
加盖医院病历复印专章 |
原件 |
1 |
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4 |
被鉴定人身份证复印件 |
申请人自备 |
加盖申请单位红章 |
原件 |
1 |
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5 |
近期一寸免冠照片 |
申请人自备 |
审原件，留存复印件 |
原件 |
1 |
九、受理方式
（一）窗口受理：直接驻马店市就业和社会保障服务大厅窗口提交材料。
（二）网上申报：进入河南政务服务网（http://zmd.hnzwfw.gov.cn/art/2018/10/6/art_307_837631.html）按照提示进行网上申报。
十、办理流程
（一）申请
申请人提出工伤与疾病因果关系鉴定申请，提交鉴定所需材料，并对其提交材料真实性负责。材料不齐全的一次性书面告知申请人。
（二）受理
材料齐全的予以受理或不予受理，并出具《受理通知书》或《不予受理通知书》。
（三）现场鉴定
根据规定选取鉴定专家，组织申请人员参加现场鉴定。
（四）评审：根据规定选取鉴定专家，结合申请人提供材料及现场体检结果，确定申请人伤残等级鉴定结论。
（五）送达
向申请人送达劳动能力鉴定结论。
十一、办理时限
（一）法定时限
自受理之日起90日内
（二）承诺时限
材料完整无异议且在受理范围内的60天。承诺时间不包含专家论证所需要的时间。
十二、收费依据及标准
（一）收费依据
豫计收费[2003]139号
（二）收费标准
工伤与疾病因果关系鉴定每人次300元；
十三、结果送达
自鉴定结论下达之日起20日内 ，申请对象持单位介绍信或有效身份证明窗口领取 。
十四、行政救济途径与方式
（一）申请人在申请其他职权过程中，依法享有陈述权、申辩权；
（二）申请人的其他职权申请被驳回的有权要求说明理由；
（三）申请鉴定的单位或者个人对设区的市级劳动能力鉴定委员会作出的鉴定结论不服的，可以在收到该鉴定结论之日起15日内向省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会提出再次鉴定申请。省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会作出的劳动能力鉴定结论为最终结论。
十五、咨询方式
（一）现场咨询
驻马店市就业和社会保障服务大厅窗口
（二）电话咨询
0396-2836996 0396-2915289
十六、监督投诉渠道
（一）现场监督投诉
驻马店市就业和社会保障服务大厅值班领导
（一）电话监督投诉
1.窗口：0396-2880253
2.驻马店市市长热线：0396-12345
（三）网上监督投诉
http://zmd.hnzwfw.gov.cn/art/2018/10/6/art_307_837631.html
http://www.zmdzwfw.gov.cn/index2.jspx?service=p
十七、办理地址和时间
地址：驻马店市健康路西段476号 就业和社会保障服务大厅
时间：周一至周五，夏季：上午8:00—12:00；下午15:00—18:00 冬季：上午8:00—12:00；下午14:30—17:30
十八、办理进程和结果查询
（一）办理进程查询方式
1.现场查询
驻马店市就业和社会保障服务大厅窗口
2.电话查询
3.网上查询
http://zmd.hnzwfw.gov.cn/art/2018/10/6/art_307_837631.html
http://www.zmdzwfw.gov.cn/index2.jspx?service=p
（二）结果查询方式
1.现场查询
驻马店市就业和社会保障服务大厅窗口
2.电话查询
0396-2836996 0396-2915289
3.网上查询
http://zmd.hnzwfw.gov.cn/art/2018/10/6/art_307_837631.html
http://www.zmdzwfw.gov.cn/index2.jspx?service=p
十九、办理结果样本
因果关系确认书
驻劳鉴〔 〕年 号
|
一 寸 照 片 |
被 鉴 定 人
身 份 证 号
居 住 地 址
用 人 单 位
伤 残 部 位
根据中华人民共和国《工伤保险条例》，经劳动能力鉴定专家组鉴定，结合你目前的伤残情况，确认结论为： 。
（盖章）
注：本鉴定结论书一式四份。工伤职工、用人单位、社会保险经办机构、劳动能力鉴定委员会各一份。
二十、附件
附件1：劳动能力鉴定申请表
附件2：劳动能力鉴定申请表示范文本
附件7：事项流程图
附件8：常见错误示例
附件9：常见问题解答
附件1 劳动能力鉴定申请表
编号：
驻马店市劳动能力鉴定申请表
年 月 日
驻马店市劳动能力鉴定申请表
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被鉴定人信息栏 |
姓名： 性别： |
一寸近期 免冠彩色 照片 |
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工伤认定决定书编号： |
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工伤认定部位（伤病情诊断）： |
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证件类型 居民身份证□ 其他□ |
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身份证件号码 |
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联系电话（手机）： （固话）： |
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联系地址： |
邮 政 编 码 |
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用人单位信息栏 |
用人单位名称： |
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用人单位联系人： 联系电话： |
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联系地址： |
邮 政 编 码 |
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申报事项 确认栏 |
申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择）： □1.初次鉴定； □2.复查鉴定；□3.因果关系 ； □4.旧伤复发；□5.护理依赖程度；□6.停工留薪期延长；□7.丧失劳动能力程度； □8.配置辅助器具确认，申请配置项目 ； □9.其他 。 |
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申请主体（请在□内打√单项选择） □1.用人单位； □2.职工或者其近亲属； □3.社会保险经办机构。 |
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申请人签名或者盖章： 年 月 日 |
申请单位盖章： 年 月 日 |
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劳动能力鉴定（结论）表
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伤病情介绍及鉴定依据： 专家签名： 年 月 日 专家组意见： 。 1.劳动功能障碍程度 经鉴定符合伤残 级； 2.生活自理障碍程度 经鉴定符合 护理依赖； a)进食 □ b)翻身 □ c)大、小便 □ d)穿衣、洗漱 □ e)自主行动 □ 3.配置辅助器具确认 经鉴定 ； 4.丧失劳动能力程度 经鉴定符合 ； 5.其他 经鉴定 。 鉴定专家签名及意见：
年 月 日 |
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劳动能力鉴定委员会结论： 经审定，符合： 级伤残； 护理依赖； ； 配置辅助器具确认 。 审核人签名（印章）： 年 月 日 |
（注：本表劳动能力鉴定委员会留存）
温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：
1.书面鉴定申请；
2.按规定填写的劳动能力鉴定表；
3.属于工伤的，应提交工伤认定决定书原件及复印件；
4.申请（委托申请）人的身份证明、被鉴定人的身份证复印件及近期免冠1寸照片1张；
5.有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整病历材料；属于职业病的，应提供合法有效的职业病诊断（鉴定）证明；
6.申请复查鉴定的，应提交原劳动能力鉴定结论原件及复印件；
7.伤残军人旧伤复发申请鉴定的，应提供伤残军人证；
8.需要提供的其它材料。
注意事项：
1.填表请用钢笔、签字笔，字迹工整；
2.申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息；
3.如有疑问与问题，请及时咨询有关工作人员；
4.本表一式一份。
附件2 劳动能力鉴定申请表示范文本
编号：
驻马店市劳动能力鉴定申请表
xxxx年 xx月xx日
驻马店市劳动能力鉴定申请表
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被鉴定人信息栏 |
姓名：xxxx 性别：xx |
一寸近期 免冠彩色 照片 |
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工伤认定决定书编号：xxxxxxxxxxx |
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工伤认定部位（伤病情诊断）： Xxxxxxxxxxxxxx(依据工伤认定书填写) |
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证件类型 xxxxx 居民身份证□ 其他□ |
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身份证件号码 |
x |
x |
x |
x |
x |
x |
x |
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x |
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x |
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联系电话（手机）：xxxxxxxxx （固话）：xxxxxxxxx |
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联系地址： xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx |
邮 政 编 码 |
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x |
x |
x |
x |
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用人单位信息栏 |
用人单位名称：xxxxxxxxxxxxxxxx |
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用人单位联系人：xxxxxx 联系电话：xxxxxxxxxxxxx |
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联系地址： xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx |
邮 政 编 码 |
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x |
x |
x |
x |
x |
x |
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申报事项 确认栏 |
申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择）： □1.初次鉴定； □2.复查鉴定；□3.因果关系 ； □4.旧伤复发；□5.护理依赖程度；□6.停工留薪期延长；□7.丧失劳动能力程度； □8.配置辅助器具确认，申请配置项目 ； □9.其他 。 |
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申请主体（请在□内打√单项选择） □1.用人单位； □2.职工或者其近亲属； □3.社会保险经办机构。 |
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申请人签名或者盖章： 同意 签名 xxxx年 xx月 xx日 |
申请单位盖章： 同意 xxxx年 xx月 xx 日 |
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劳动能力鉴定（结论）表
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伤病情介绍及鉴定依据： 专家签名： 年 月 日 专家组意见： 。 1.劳动功能障碍程度 经鉴定符合伤残 级； 2.生活自理障碍程度 经鉴定符合 护理依赖； a)进食 □ b)翻身 □ c)大、小便 □ d)穿衣、洗漱 □ e)自主行动 □ 3.配置辅助器具确认 经鉴定 ； 4.丧失劳动能力程度 经鉴定符合 ； 5.其他 经鉴定 。 鉴定专家签名及意见：
年 月 日 |
|
劳动能力鉴定委员会结论： 经审定，符合： 级伤残； 护理依赖； ； 配置辅助器具确认 。 审核人签名（印章）： 年 月 日 |
（注：本表劳动能力鉴定委员会留存）
温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：
1.书面鉴定申请；
2.按规定填写的劳动能力鉴定表；
3.属于工伤的，应提交工伤认定决定书原件及复印件；
4.申请（委托申请）人的身份证明、被鉴定人的身份证复印件及近期免冠1寸照片1张；
5.有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整病历材料；属于职业病的，应提供合法有效的职业病诊断（鉴定）证明；
6.申请复查鉴定的，应提交原劳动能力鉴定结论原件及复印件；
7.伤残军人旧伤复发申请鉴定的，应提供伤残军人证；
8.需要提供的其它材料。
注意事项：
1.填表请用钢笔、签字笔，字迹工整；
2.申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息；
3.如有疑问与问题，请及时咨询有关工作人员；
4.本表一式一份。
附件3 事项流程图
附件4 常见错误示例
1、 病例未加盖医院病例复印专用章。
2、 所报病例不是被鉴定人治疗过程全套病例。
附件5 常见问题解答
1、 问：对于初次鉴定结论不服怎么办？
答：可以在收到初次鉴定结论的15日内向省一级劳动能力鉴定委员会提出再次鉴定申请。再次鉴定结论为最终结论。
2、 问：鉴定后下一步应该怎么办？
答：收到鉴定结论后可以由用人单位向经办机构申请相关待遇。
