一、事项编码
005942363QT24555001
二、适用范围
工伤职工
三、事项类型
公共服务
四、设立依据
（一）《工伤保险经办规程》(人社部发〔2012〕11号)第四十二条：“居住在统筹地区以外的工伤职工，经统筹地区劳动能力鉴定委员会鉴定或者经统筹地区社会保险行政部门委托居住地劳动能力鉴定委员会鉴定需要继续治疗的，并经过业务部门批准。”
（二）《工伤保险经办规程》(人社部发〔2012〕11号)第四十四条：“工伤职工因旧伤复发需要治疗的，经业务部门核准后到工伤保险协议机构就医。对旧伤复发有争议的，由劳动能力鉴定委员会确定。”
（三）《工伤保险经办规程》(人社部发〔2012〕11号)第四十五条：“工伤职工因伤情需要到统筹地区以外就医的，由经办机构指定的工伤保险协议机构提出意见，.报业务部门批准。”
（四）《工伤保险经办规程》(人社部发〔2012〕11号)第四十七条：“工伤职工需要进行身体机能、心理康复或职业训练的，应由工伤保险协议机构提出康复治疗方案，包括康复治疗项目、时间、预期效果和治疗费用等内容，用人单位、工伤职工或近亲属提出申请，填写《工伤职工康复申请表》（表4-4），报业务部门批准。”
（五）河南省劳动和社会保障厅关于印发《河南省工伤职工转诊转院管理暂行办法》的通知（豫劳社工伤[2005]11号）。
（六）河南省劳动和社会保障厅关于印发《河南省职业康复费使用管理暂行办法》的通知（豫劳社工伤[2007]13号）。
（七）河南省人力资源和社会保障厅关于印发《河南省工伤职工停工留薪期管理办法》的通知（豫人社工伤[2016]8号）。
五、受理机构
驻马店市就业和社会保障服务大厅窗口
六、决定机构
驻马店市工伤保险处
七、办理条件
（一）准予办理的条件:
1.参加工伤保险参保的职工
2.单位正常缴纳工伤保险费的职工
3.申请材料齐全
（二）不准予办理的条件:
1.未参加工伤保险参保的职工
2.单位未正常缴纳工伤保险费的职工
3.申请材料不齐全
（三）其他需说明的情形:
无
八、申办材料
申办材料应符合以下要求：
|
申报材料 |
|
|
材料分类 |
材料名称 |
|
工伤职工就医备案（含旧伤复发、康复、转诊转院、异地居住）（含旧伤复发、康复、转诊转院、异地居住）指转诊转院） |
1.工伤职工转诊转院治疗申请表 |
|
工伤职工就医备案（含旧伤复发、康复、转诊转院、异地居住）（含旧伤复发、康复、转诊转院、异地居住）指旧伤复发） |
2.工伤职工旧伤复发治疗申请表 |
|
工伤职工就医备案（含旧伤复发、康复、转诊转院、异地居住）（含旧伤复发、康复、转诊转院、异地居住）指康复） |
3.工伤职工康复治疗申请表 |
|
工伤职工就医备案（含旧伤复发、康复、转诊转院、异地居住）（含旧伤复发、康复、转诊转院、异地居住）指异地居住） |
4.工伤职工异地居住就医申请表 |
|
工伤职工就医备案（含旧伤复发、康复、转诊转院、异地居住）（含旧伤复发、康复、转诊转院、异地居住）指异地居住） |
5.就医地居住证明 |
|
工伤职工就医备案（含旧伤复发、康复、转诊转院、异地居住）（含旧伤复发、康复、转诊转院、异地居住）指康复） |
6.协议医疗机构康复方案 |
|
工伤职工就医备案（含旧伤复发、康复、转诊转院、异地居住）（含旧伤复发、康复、转诊转院、异地居住）含旧伤复发、康复、转诊转院、异地居住） |
7.医疗机构相关诊查材料 |
九、受理方式
（一）窗口受理：
直接到驻马店市就业和社会保障服务大厅窗口提交申办材料。
（二）网上申报：
网上申报：进入河南政务服务网（http://zmd.hnzwfw.gov.cn/art/2018/9/30/art_307_746413.html）按照提示进行网上申报。
十、办理流程
（一）申请
申请人提出就医备案申请，提供就医备案申请表
（二）受理
对于符合申请事项进行受理
（三）审核
对申请人所提交的材料进行审核，需要补充申请材料的联系工伤职工本人或经办人
（四）决定
审核通过的，给予通过审核回执
十一、办理时限
（一）法定时限
无
（二）承诺时限
即办
十二、收费依据及标准
不收费
十三、结果送达
工伤职工或单位经办人直接领取结果。
十四、行政救济途径与方式
（一）申请人在申请过程中，依法享有陈诉权、申辩权；
（二）申请人的单位登记申请被驳回的，有权要求说明理由；
（三）申请人认为经办机构的具体行政行为侵犯其合法权益的，可以自知道该具体行政行为之日起60日内向经办机构申请复查或者向劳动保障行政部门申请行政复议。申请人与经办机构之间发生的属于人民法院受案范围的行政案件，申请人也可以在6个月内依法向驻马店市新华区人民法院提起行政诉讼。
十五、咨询方式
（一）现场咨询
驻马店市就业和社会保障服务大厅窗口
（二）电话咨询
0396-2807359 0396-2898929
（三）网上咨询
十六、监督投诉渠道
（一）现场监督投诉
驻马店市就业和社会保障服务大厅值班领导
（二） 电话监督投诉
1.窗口：0396-2880253
2.驻马店市市长热线：0396-12345
（三）网上监督投诉
无
十七、办理地址和时间
地址：驻马店市健康路西段476号 就业和社会保障服务大厅
时间：周一至周五，夏季：上午8:00—12:00；下午15:00—18:00 冬季：上午8:00—12:00；下午14:30—17:30
十八、办理进程和结果查询
（一） 办理进程查询方式
1．现场查询
驻马店市就业和社会保障服务大厅窗口
2．电话查询
0396-2807359 0396-2898929
3．网上查询
无
（二）结果公开查询方式
1.现场查询
驻马店市就业和社会保障服务大厅窗口
2.电话查询
0396-2807359 0396-2898929
3.网上查询
http://zmd.hnzwfw.gov.cn/art/2018/9/30/art_307_746413.html
http://www.zmdzwfw.gov.cn/index2.jspx?service=p
十九、办理结果样本
二十、附件
附件1：工伤职工就医备案（含旧伤复发、康复、转诊转院、异地居住）结果样本（旧伤复发）
工伤职工就医备案（含旧伤复发、康复、转诊转院、异地居住）结果样本（康复治疗）
工伤职工就医备案（含旧伤复发、康复、转诊转院、异地居住）结果样本（异地居住）
工伤职工就医备案（含旧伤复发、康复、转诊转院、异地居住）结果样本（转诊转院治疗）
附件2：事项流程图工伤职工就医备案（含旧伤复发、康复、转诊转院、异地居住）（含旧伤复发、康复、转诊转院、异地居住）含旧伤复发、康复、转诊转院、异地居住）事项流程图
附件3：常见问题
|
附件1工伤职工就医备案（含旧伤复发、康复、转诊转院、异地居住）结果样本（旧伤复发） 河南省工伤职工旧伤复发治疗申请表 |
||||||||||||||
|
单位名称： |
||||||||||||||
|
姓 名 |
|
性 别 |
|
年龄 |
|
社会保障号 |
D |
|||||||
|
联系人 |
|
联系电话 |
|
联系地址 |
河南省 市 区 路 号 |
|||||||||
|
工伤发生 时 间 |
年 月 日 |
工伤认定 时 间 |
年 月 日 |
工伤建档 时间 |
年 月 日 |
劳动能力 鉴定级别 |
|
|||||||
|
伤残部位 及程度 |
|
首诊时间 |
年 月 日 |
|||||||||||
|
鉴定时间 |
年 月 日 |
|||||||||||||
|
上次医疗 终结时间 |
年 月 日 |
|||||||||||||
|
协议医疗 机构意见 (详细填写 病史、诊断 依据) |
诊断： 治疗意见： |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
（印章） |
||||||||||
|
主治医师： |
科主任： |
年 月 日 |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
（印章） |
||||||||||
|
经办人: |
审批人: |
年 月 日 |
||||||||||||
|
工伤保险 经办机构 意见 |
经审核，该工伤职工的伤情及申请医疗机构专家会诊意见，符合工伤保险相关规定，同意旧伤复发治疗，期限不超过 天，期间符合工伤保险规定的费用由工伤保险基金支付。 （印章） |
|||||||||||||
|
经办人: |
审批人: |
年 月 日 |
||||||||||||
|
备 注 |
|
|||||||||||||
工伤职工就医备案（含旧伤复发、康复、转诊转院、异地居住）结果样本（康复治疗）
河南省工伤职工康复治疗申请表
|
单位名称： |
||||||||
|
姓 名 |
|
性 别 |
|
年 龄 |
|
社会保障号 |
D |
|
|
联系人 |
|
联系电话 |
|
联系地址 |
河南省 市 区 路 号 |
|||
|
工伤发生 时 间 |
年 月 日 |
伤残等级 |
|
工伤建档 时间 |
年 月 日 |
生活护理 依赖程度 |
|
|
|
伤残部位 及程度 |
|
上次医疗终结时间 |
年 月 日 |
申请康复 治疗时间 |
|
|||
|
协议医疗 机构意见 (详细填写 病史、诊断 及治疗经过；建议康复的理由和拟康复治疗机构的名称) |
诊断： |
|||||||
|
|
|
|
|
（印章） |
||||
|
主治医师： |
科主任： |
年 月 日 |
||||||
|
|
|
|
|
（印章） |
||||
|
经办人: |
审批人: |
年 月 日 |
||||||
|
工伤保险 经办机构 意 见 |
经审核，该工伤职工的伤情及申请医疗机构专家会诊意见，符合工伤保险相关规定，同意康复治疗，期限不超过 天，期间符合工伤保险规定的费用由工伤保险基金支付。 |
|||||||
|
|
|
|
|
（印章） |
||||
|
经办人: |
|
审批人: |
年 月 日 |
|||||
|
备注 |
|
|||||||
|
姓 名 |
|
性别 |
|
年龄 |
|
社会保障号 |
D |
|||||||||||||||||||||||||
|
工伤发生 时 间 |
年 月 日 |
工伤认定 时 间 |
年 月 日 |
工伤建档 时间 |
年 月 日 |
|||||||||||||||||||||||||||
|
伤残 部位 |
|
鉴定 级别 |
|
在职□ 退休□ |
工作 状态 |
在职□ 退休□ |
||||||||||||||||||||||||||
|
单位 联系人 |
|
单位联系 电 话 |
|
单位地址 |
河南省 市 区 路 号 |
|||||||||||||||||||||||||||
|
异地居住地址 |
河南省 市 区 路 号 |
联系人 |
|
联系 电话 |
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
选择异地医疗机构情况 |
选择异地定点工伤 医疗机构名称 |
级 别 |
地 址 |
电 话 |
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
省 市 区 路 号 |
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
选择理由： |
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
选择异地定点工伤医疗机构（印章） 异地社会（医疗）保险机构（印章） |
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
年 月 日 |
|
年 月 日 |
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
（印章） |
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
经办人: |
审批人: |
|
|
|
年 月 日 |
|||||||||||||||||||||||||||
|
统筹地区工伤保险经办机构意见 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
同意异地选择定点医疗机构治疗工伤，治疗期限到 年 月，治疗工伤所需费用先由用人单位或个人垫付。 |
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
（印章） |
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
经办人: |
审批人： |
年 月 日 |
||||||||||||||||||||||||||||||
工伤职工就医备案（含旧伤复发、康复、转诊转院、异地居住）结果样本（异地居住）
河南省工伤职工异地居住就医申请表
单位名称：
工伤职工就医备案（含旧伤复发、康复、转诊转院、异地居住）结果样本（转诊转院治疗）
|
河南省工伤职工转诊转院治疗申请表 |
||||||||||||||||||||||
|
单位名称： |
||||||||||||||||||||||
|
姓 名 |
|
性别 |
|
年 龄 |
|
社会保障号 |
D |
|||||||||||||||
|
联系人 |
|
联系电话 |
|
联系地址 |
河南省 市 区 路 号 |
|||||||||||||||||
|
工伤发生 时 间 |
年 月 日 |
工伤认定 时间 |
年 月 日 |
工伤建档 时 间 |
年 月 日 |
|||||||||||||||||
|
伤残部位 |
|
工伤职工或家属签字 |
|
|||||||||||||||||||
|
需转医院 |
医院 |
治疗项目 |
|
拟转外治疗期限 |
|
|||||||||||||||||
|
协议医疗机构意见(病史、诊断和治疗经过、专家会诊意见和转诊原因) |
诊断： |
|||||||||||||||||||||
|
治疗意见： |
||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
（印章） |
||||||||||||||||
|
主治医师： |
|
科主任： 年 月 日 |
||||||||||||||||||||
|
用人单位意见 |
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
（印章） |
||||||||||||||||
|
经办人: |
|
审批人: |
|
年 月 日 |
||||||||||||||||||
|
工伤保险经办机构意见 |
经审核，该工伤职工的伤情及申请医疗机构专家会诊意见，符合工伤保险相关规定，同意转往 就医，期限不超过 天，期间符合工伤保险规定的费用由工伤保险基金支付。 |
|||||||||||||||||||||
|
出发城市地： 省 市（县） 转外城市地： 省 市（县） |
||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
（印章） |
|||||||||||||||
|
经办人: |
审批人： |
年 月 日 |
||||||||||||||||||||
|
备 注 |
|
|||||||||||||||||||||
附件2事项流程图工伤职工就医备案（含旧伤复发、康复、转诊转院、异地居住）（含旧伤复发、康复、转诊转院、异地居住）含旧伤复发、康复、转诊转院、异地居住）
办事流程图
附件3常见问题
1.职工发生工伤,如何报销医疗费用?
发生工伤后首次住院医疗费的报销：参加工伤保险的职工受到事故伤害后，需住院治疗时应就近在工伤保险定点医院诊治，并在24小时内分别向人力资源和社会保障局工伤保险科及市医保中心工伤科报告。由医保中心出具“驻马店市工伤保险住院备案证明”，工伤保险定点医院暂按参保职工住院办法管理，费用由单位或职工垫支。工伤经认定后，由于伤情较重尚未出院的，医保中心出具《职工工伤保险住院介绍信》，符合规定的医疗费由医保中心直接与医院结算。若在出院时工伤尚未认定，医疗费由单位或职工与医院结算。待工伤认定后原垫付的费用由单位填写《工伤医疗（康复）待遇申领明细表》，提交验证相关资料；诊断证明或出院证；医疗费报销单据原件及复印件、费用清单及病历复印件，到医保中心核报。
2.工伤职工旧伤复发医疗费如何报销?
工伤职工参加工伤保险并正常缴费,因旧伤复发或职业病需要治疗的，由用人单位或个人填写《工伤职工旧伤复发治疗申请表》，由就诊的工伤保险定点医院确认，提出治疗意见，经市医保中心批准后到工伤保险定点医院就医。门诊治疗的由用人单位或个人填写《工伤医疗（康复）待遇申领明细表》，附《工伤职工旧伤复发治疗申请表》、医疗费报销单据原件及复印件、检查报告单、处方；住院治疗的由市医保中心开具《职工工伤保险住院介绍信》，其医疗费用市医保中心直接与医院结算。对于旧伤复发原工伤部位的伤与病因果关系有争议的，由劳动能力鉴定委
